完善城镇职工医疗保险体系建立城镇职工大病保险制度

　　民进哈尔滨市委员会

　　2001年我市推出了城镇职工基本医疗保险+大额救助相结合的医疗保险制度，有效缓解了城镇职工大额医疗费用压力。但随着时间推移，医疗费用和缴费基数逐年上涨，我市城镇职工医疗保险方面存在的问题与困难也越来越突出。主要体现在：一是城镇职工与居民基本医疗保险筹资与保障倒挂问题。城镇居民实施了大病保险后，补偿限额不封顶，而城镇职工大额救助的最高限额25万元，在保障程度上，造成了城镇职工医保（基本医疗+大额救助）保障低于城镇居民医保（基本医疗+大病保险）的现象，同时，参保职工医保的每年筹资标准远高于城镇居民，产生城镇职工与城镇居民参保缴费与保障待遇倒挂现象。二是大病医保患者逐年增加，个人负担仍然很重。我市大病重病患者，逐年呈上升趋势，虽然在医保政策上已经给予这些患者倾斜照顾，但这一群体仍然面临着医疗费用较高、个人负担较重的问题，甚至有很大一部分患者因为看不起病而放弃了治疗。三是职工统筹基金结余较高，使用效能较低。目前，我市城镇职工大病救助与职工基本医保捆绑缴费，筹资能力稳定，城镇职工筹资标准较高，是按工资的9.5%比例筹资。随着社会平均工资增幅超过GDP增长，目前，全市城镇职工基本医疗统筹基金累计结余60亿元左右，而每年医疗费上涨幅度又远超社会平均工资增长，职工用于看病的支出越来越多，现有职工医保统筹基金使用效能较低，职工获得高水平的医疗保障有限。

　　为此，我们建议：

　　（一）实行居民大病保险一体化管理。以国家《指导意见》为依据，借鉴厦门、太仓城镇居民大病保险城乡一体化管理的经验，坚持以人为本，以维护群众健康权益为目的，在做好基本医疗与重特大疾病医疗救助之间政策衔接的同时，实行城区与县（市）居民大病保险统一标准管理，发挥基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助作用互补，形成合力，提高保障水平。

　　（二）制定居民大病保险统一标准。一是执行基本医疗保险《三项目录》。二是确定大病保险的起付线标准。三是大病保险实际支付比例不低于50%，并按医疗费用高低分段制定支付比例。四是报销额度上不封顶。

　　（三）实行“一站式”即时结算服务。做好与现行大中小学生“政府主导，商业补充，一站式服务”模式的衔接，为居民大病保险提供“一站式”即时结算服务，对于单次医疗费用超过起付线的，进行实时结算，确保居民方便、及时享受大病保险待遇。对于单次费用不足，但年度多次累计超过起付线标准的，实行年度末一次性补偿结算。

　　（四）制定对商业保险机构的监管办法。按国家《指导意见》规定，经营大病保险的商业保险机构要“遵循收支平衡、保本微利的原则”以及要“合理控制商业保险机构盈利率”的要求，制定商业保险经办机构盈利调控机制，建立以参保人满意度为核心的考核办法，监控商业保险公司盈余情况，实行自负盈亏，自主经营。

　　（五）引入保险经纪机制，强化居民大病保险的管理。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责，提高职工大病保险运行效率、服务水平和质量。一是为居民大病保险提供方案设计，办理投保手续。二是对大病保险进行成本测算、风险评估、风险转移。三是监控保险公司服务，协助居民办理理赔。四是对大病保险实行报表、分析和绩效评估的管理模式。